26 mei '22) Stamceltransplantatie❗

 

     Wat zijn stamcellen?

(Bloed-) stamcellen zijn primitieve, onrijpe bloedcellen die leven in het beenmerg. Beenmerg is het zachte spons-achtige materiaal binnenin de botten. De bloedvormende stamcellen splitsen zich om nog meer stamcellen te vormen, of ze ontwikkelen zich tot één van de drie soorten bloedcellen: de witte bloedcellen die infecties tegengaan, de rode bloedcellen die zuurstof transporteren en de bloedplaatjes die helpen het bloed te stollen

De meeste bevinden zich in het beenmerg, maar ook in de bloedbaan kunnen soms stamcellen gevonden worden: dit zijn de zogenaamde perifere bloed stamcellen.

Stamcellen verschillen van andere cellen in het lichaam omdat zij zich nog kunnen delen. Zo kunnen zij cellen produceren die zich op hun beurt weer kunnen ontwikkelen tot cellen met één specifieke functie. De stamcellen waarover in de hematologie gesproken wordt, kunnen zich alleen ontwikkelen tot bloedcellen, niet tot andere lichaamscellen. Stamcellen zorgen er op die manier voor dat juist díe cellen worden aangemaakt die het lichaam op dat moment nodig heeft voor de reparatie of vervanging van beschadigde of gebrekkige cellen. 

 

 

     Wat is het doel van een stamceltransplantatie (SCT)?

 

Een stamceltransplantatie (SCT) heeft als doel:

1. om een heel hoge dosis chemotherapie en/of radiotherapie (bestraling) te kunnen geven
2. om zieke of afwezige bloedcellen te vervangen door gezonde

De stamcellen kunnen afkomstig zijn uit:

• beenmerg
• perifeer bloed
• navelstreng bloed

Stamcellen kunnen worden afgenomen bij een patiënt zelf en later weer toegediend worden: een
autologe SCT. ( Dit is bij Johan gedaan) Ook kunnen stamcellen van een donor worden toegediend:
een allogene SCT.
Chemotherapie en radiotherapie richten zich op snel delende ziekmakende cellen en vernietigen ze.
Omdat ook de stamcellen in het beenmerg zich snel vermenigvuldigen, raken deze door de
chemotherapie of radiotherapie ernstig beschadigd. Sommige hematologische ziektes worden
behandeld met een dosis chemotherapie of radiotherapie die zo hoog is, dat het beenmerg
onherstelbaar beschadigd raakt. Een patiënt zou dan niet meer in staat zijn de bloedcellen aan
te maken die nodig zijn voor het vervoer van zuurstof, bestrijding van infecties en het voorkomen
van bloedingen. Door deze hoge dosis behandeling te laten volgen door een stamceltransplantatie,
krijgt een patiënt weer goed functionerende stamcellen die bloedcellen aan gaan maken. Zo maakt
een stamceltransplantatie het dus mogelijk om de hoge dosis chemotherapie of radiotherapie toe
te dienen die nodig is voor de behandeling van een aantal ernstige aandoeningen. Bij een
allogene stamceltransplantaties (zie hierna) kan bovendien een ander effect optreden: uit de
stamcellen van een donor komen afweercellen voort die kleine resten tumor of
leukemiecellen bij een patiënt kunnen aanvallen en vernietigen. Dit wordt graft-versus-tumor effect
genoemd. Helaas kan hierbij ook een ongewenst effect optreden: afweercellen van een donor
kunnen gezonde lichaamscellen van een patiënt als vreemd herkennen en ook hiertegen een,
onbedoelde, afweerreactie in gang zetten: graft-versus-host ziekte. Stamceltransplantaties
worden toegepast bij een groot aantal hematologische aandoeningen. 

 

     Wat is het verschil tussen een beenmergtransplantatie en een perifere bloed SCT?

De meeste stamcellen bevinden zich in het beenmerg. Door toediening van groeistimulerende
middelen kan het aantal stamcellen echter zodanig groeien dat zij zich vanuit het beenmerg naar
de bloedbaan (het perifere bloed) gaan verplaatsen. Deze perifere bloed stamcellen kunnen
vervolgens uit het bloed worden gefilterd, verwerkt en opgeslagen tot de geplande datum van
transplantatie. Meestal wordt gekozen voor deze perifere bloed stamceltransplantatie, omdat dit
een veel minder belastende ingreep is voor de patiënt of de stamceldonor dan een beenmerg
stamceltransplantatie. Bij een beenmergtransplantatie worden stamcellen namelijk “geoogst”
via een chirurgische procedure onder algehele narcose. Via een naald wordt beenmergvloeistof
opgezogen uit het beenmerg van het bekken. Deze procedure duurt ongeveer 1 à 2 uur.
Perifere bloedcellen worden door zogeheten leucaferese/aferese, een soort dialyse apparaat,
verzameld (zie verder).Bij Johan is een bloed SCT toegepast.

     Autologe transplantatie.

Patiënten ontvangen hun eigen stamcellen terug. Deze procedure heeft als doel om het toedienen
van zeer hoge doseringen chemotherapie (die de kanker of ziekmakende cellen moeten vernietigen) 
mogelijk te maken. Omdat deze hoge dosis chemotherapie niet alleen invloed heeft op de
kankercellen maar ook op sommige gezonde cellen (vooral snelgroeiende gezonde cellen in het
beenmerg en slijmvliezen), worden vooraf stamcellen verzameld om de door de chemotherapie
vernietigde stamcellen te kunnen vervangen.

 

     Wat is het verschil tussen een myeloablatieve en een niet-myeloablatieve SCT?

 

Een niet-myeloablatieve SCT is een stamceltransplantatie van een patiënt waarbij het beenmerg van
een patiënt niet volledig vernietigd wordt (myelo = beenmerg; ablatief= dodend). In sommige
ziekenhuizen wordt de term RIST (“Reduced Intensity Stemcell Transplantation”) gebruikt.
Johan heeft een niet-myeloablatieve behandeling gekregen.

Tot ongeveer 15 jaar geleden werd een patiënt altijd behandeld met hoge dosis chemotherapie en
radiotherapie voorafgaand aan een SCT van een donor, een zogeheten myeloablatieve SCT. Zo
wordt niet alleen ruimte gemaakt voor de stamcellen van de donor maar ook de ziekte van de
patiënt behandeld, dat is het voordeel van deze vorm van SCT. Deze “extra” behandeling kan
helpen de periode te overbruggen die nodig is om een graft-versus-ziekte effect te bereiken. Het
nadeel is dat deze behandeling te zwaar is voor oudere patiënten en jongere patiënten met
bijkomende gezondheidsproblemen. Deze mensen kan wel een niet-myeloablatieve SCT
worden aangeboden, omdat hierbij lagere en dus minder schadelijke doses chemotherapie en
radiotherapie gebruikt, juist genoeg om ruimte in het beenmerg te maken voor de donorcellen.
Het effect van de behandeling berust dan puur op het graft-versus-ziekte effect. Ook kan een
niet-myeloablatieve SCT worden toegepast bij niet-kwaadaardige aandoeningen zoals bijv.
sikkelcelziekte.

Na toediening van stamcellen van een donor duurt het ongeveer 2 a 3 weken totdat de patiënt
donorbloedcellen aanmaakt. Na een myeloablatieve SCT kent een patiënt een fase die de “dip”
wordt genoemd. Dit is een toestand van verminderde weerstand die wordt veroorzaakt door
het afnemende aantal rode en witte bloedcellen en bloedplaatjes. Het beenmerg is immers
uitgeschakeld door de myeloablatieve therapie en de donorstamcellen moeten nog uitrijpen om
nieuwe bloedcellen te gaan maken. Deze tijd wordt in het ziekenhuis overbrugd met transfusies
en antibiotica. Als de bloedwaardes van de patiënt zich na ongeveer 2 a 3 weken gaan herstellen,
is deze aanmaak van de donor afkomstig.

Bij een niet-myeloablatieve SCT is de “dip” meestal minder uitgesproken en kan een patiënt vaak
poliklinisch behandeld worden. Door de minder zware chemo-/radiotherapie wordt een patiënt
immers ook minder ziek. Bovendien zakt de eigen bloedaanmaak van een patiënt slechts
geleidelijk weg terwijl na ongeveer 2 a 3 weken na de SCT de donorstamcellen al nieuwe
bloedcellen gaan produceren. De patiënt bezit op dat moment zowel eigen als donorstamcellen
(= chimerisme). Na verloop van tijd nemen de donorcellen de bloedaanmaak geheel of bijna
geheel over. Om dit samengaan van stamcellen mogelijk te maken worden in de eerste maanden
afweer onderdrukkende medicijnen gegeven. Deze afweer onderdrukkende medicijnen
verminderen tevens de kans op graft-versus-host ziekte en worden daarom ook na een
myeloablatieve SCT toegediend.

     Het traject bij AUTOLOGE SCT:

Mobilisatiefase – Johan heeft voor zijn bloedstamcel rijpende medicijnen geen Chemo gehad. In
sommige klinieken gebeurt dit wel. De stamcellen die in het bloed terechtkomen worden verhoogd
door een stof te geven die “Granulocyte-Colony-Stimulating Factor” G-CSF genoemd wordt. Deze
stof werd bij Johan, via een onderhuidse injectie toegediend gedurende 5 dagen. G-CSF stimuleert
de aanmaak en rijping van bloedstamcellen, deze worden gemobiliseerd (vandaar de naam
“mobilisatiefase”) en verplaatsen zich van het beenmerg naar het perifere bloed. Mochten er
met deze procedure onvoldoende stamcellen in het perifere bloed komen, dan kan een ander middel
worden toegevoegd, dat de stamcellen beter laat loskomen uit het beenmerg (mozobil, plerixafor).

Aferese (“oogsten”) stamcellen – In de periode dat de stamcellen na toediening van de G-CSF in
het bloed aanwezig zijn, is het mogelijk deze uit het bloed te “oogsten”. Hiertoe wordt een
slangetje in een ader (zijn neklijn) geplaatst waardoor het bloed naar de aferese-machine wordt
gepompt. Deze machine scheidt de stamcellen van het bloed. De stamcellen worden verzameld
en het bloed wordt via de andere kant van de neklijn weer teruggegeven aan de patiënt. Het
oogsten van de stamcellen duurde ongeveer 5 uur. Na afloop wordt bepaald of voldoende
stamcellen zijn verzameld of dat er de volgende dag nog een aferese nodig is. De stamcellen
worden op het laboratorium bewerkt en ingevroren totdat ze aan de patiënt teruggegeven kunnen
worden.

Conditioneringsfase – Voorafgaand aan het toedienen van de eerder geoogste stamcellen wordt
een patiënt gedurende enkele dagen (4 dagen) behandeld met hoge dosis chemotherapie om de
ziekte zo goed mogelijk te behandelen. Dit wordt de conditionering genoemd.

Reïnfusie (teruggave) van de eigen stamcellen – Na de chemotherapie worden de eerder
geoogste en ingevroren eigen stamcellen ontdooid en via een infuus weer teruggegeven
(= reïnfusie) aan de patiënt. De teruggegeven stamcellen nestelen zich in het beenmerg om daar
te gaan zorgen voor snel herstel van de aanmaak van bloedcellen. Dit duurt ongeveer twee weken.

Herstelfase – Na de teruggave van de perifere bloedstamcellen volgt een periode die door de
meeste patiënten als zwaar wordt ervaren. De effecten van de hoge dosis chemotherapie worden
merkbaar en de bloedgetallen van een patiënt zijn laag omdat het beenmerg is uitgeschakeld
door de hoge dosis chemotherapie en de teruggegeven stamcellen tijd nodig hebben om te
nestelen en nieuwe bloedcellen te gaan maken. Deze fase wordt “de dip” genoemd en vaak met
bloedtransfusies en antibiotica overbrugd. Zodra de bloedgetallen opkomen, het teken dat de
stamcellen zijn aangeslagen, treedt herstel in.